*¿Usted está realizando esta solicitud por su cuenta o a nombre de otra persona? (por ejemplo, como un Agente Autorizado)

A nombre propio Por cuenta de un tercero

Please note that you are submitting this request as an authorized agent (e.g., a parent representing their child, a lawyer representing their client, a spouse, a legal guardian, etc.) for the individual, and you will be required to provide GSK with written proof, once GSK sends you an acknowledgement, that the individual has asked you to make this request on their behalf, unless the individual chooses to verify themselves directly with GSK.

Información Personal del Agente Autorizado

Primer Nombre *

Segundo Nombre / Inicial

Apellido Paterno *

Nombre del Negocio (si es que aplica)

Relación con el individuo *

Correo electrónico *

Por favor asegúrese de que usted ha proporcionado su dirección de correo electrónico correctamente, en el caso de que nosotros requiramos información adicional para procesar su solicitud.

Información Personal del Solicitante

Para asegurarnos de que podremos procesar su solicitud, por favor complete usted (o la de la persona) la información específica que se detalla abajo.

Título

Primer Nombre *

Segundo Nombre / Inicial

Apellido Paterno *

Tipo de Domicilio *

Por favor proporcione su domicilio de correo permanente

Domicilio 1 *

Domicilio 2

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

Correo electrónico *

Por favor marque “N/A�? si el solicitante no tiene una dirección de correo electrónico.

¿En que capacidad está usted realizando esta solicitud? * Paciente (Un individuo que ha tomado o en la actualidad toma una medicina de prescripción o vacuna de GSK). Consumidor (Un individuo que ha usado o actualmente usa un producto de GSK que no require de prescripción médica). Sujeto de investigación Profesional de la salud Proveedor/Vendedor Otro

Seleccione aquellos valores que apliquen a su solicitud.

Detalles de la Solicitud

Para asegurarnos que podremos completer su solicitud, por favor indique cuales derechos individuales están siendo ejercidos de la lista de abajo.

Por favor indique los derecho(s) individual(es) que usted desearía ejercer * Derecho de acceso

Me gustatría saber que información personal recolecta y guarda GSK sobre mi persona

Derecho a eliminar

Me gustaría que toda mi información personal fuera eliminada

*¿Método de Contacto Preferido?*

En el caso de que nosotros requiramos información adicional para procesar su solicitud, por favor indique como desea que lo contactemos.

Por favor asegúrese de que usted ha proporcionado su dirección de correo electrónico correctamente.

Mailing Address

Por favor asegúrese de haber ingresado una dirección postal válida correctamente en la sección de abajo

APCC Formulario de Autoservicio de Derechos de Privacidad Individual

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